受汝南县卫生健康体育委员会的委托，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》《河南省一级综合医院执业评审细则（试行）》等法律法规要求，专家组通过听取汇报、审阅材料、现场核查、提问口试等形式，对汝南段庄孙伟强医院执业登记进行了现场审核，综合意见如下：
一、基本情况
该院位于汝南县汝宁街道办事处南海大道与康强路交叉口西湖上上城9号楼1号。建筑面积1300余㎡，病床20张，设有内科、外科、妇科、手术室、B超室、心电图室等相应的辅助科室。配备有心电除颤仪、心电监护仪等急救设备。
二、存在问题
1.医院管理和后勤管理方面：
①特殊岗位未取得上岗证书，如：手术室、急诊科人员上岗证书，消防及电工培训上岗证书等。
②卫生技术人员执业证书尚未变更。
③未设立发热门诊、预检分诊。
④信息化建设签署合同不规范（日期错误）。
⑤未取得环境部门验收合格证。
2.医疗管理方面：
①有文件及医院管理责任体系，但未明确到个人。
②有软件系统，未独立，与外网相连。
3.护理管理方面：
①护理组织管理体系健全，未落实目标责任制管理。
②对护理人员心肺复苏技术、除颤技术培训不充分。
③手术室护理质量制度落实不规范。
4.医技管理方面
①暂未申请设置《放射诊疗许可证》。
②未配置二级生物安全柜。
③检验项目收费未公示。
5.感染管理方面：
①手术室未对空气微生物、洁净度进行检测，未对温、湿度监测。
②手术室紫外线灯管悬挂过高。
6.药事管理：
药库使用管理不规范。
7.安全生产管理方面：
①专职（兼职）消防员未持消防中级证上岗。
②消火栓未张贴醒目使用方法。
③部分走道内手持灭火器未入箱，放置部位未张贴使用方法。
三、整改建议
1.按照要求对特殊岗位进行上岗培训，取得有培训资质的培训机构颁发的培训证书。
2.按照依法执业要求，适时变更医护人员执业证书。
3.按照要求规范设置发热门诊、预检分诊。
4.签署规范、符合法律法规要求的信息化建设合同。
5.按要求取得环境部门验收合格证。
6.文件清晰明确，实行岗位责任制。
7.建议增加独立内网系统。
8.切实落实护理目标责任制管理，分工明确，提高管理效能。
9.制订出常用急诊急救技能培训计划，并做好落实，提高护理人员急救技能。
10.学习并落实手术室相关护理管理制度。
11.建议申请《放射诊疗许可证》。
12.配置二级生物安全柜。
13.检验项目收费明文公示。
14.针对手术室空气微生物、空气质量、洁净度进行检测，安装温湿度监测仪。
15.调整紫外线灯管悬挂高度，温度满足要求。
16.加强对感控专职人员的培训学习。
17.对药库采取规范化管理。
18.要求专职（兼职）人员考证。
19.消火栓、灭火器要张贴醒目使用方法。
20.深学细研《河南省一级综合医院执业评审细则（试行）》，瞄准单项否条款，高标准落实到位；紧扣其他条款，逐条完善。
21.针对各组提出的意见，扎实做好整改。
22.树立可持续发展理念，和环保、消防等相关部门做好对接，完善相关设施，助推医院合法、合规、良性发展。
四、评分情况
总体得分819分，具体评分表附后。
五、结论
按照《河南省一级综合医院执业评审细则（试行）》800分为合格的要求，同意汝南段庄孙伟强医院通过执业评审。请将存在问题整改到位后，将整改报告报汝南县卫健体委。
专家组成员：胡明生 高 亮 王金柱 赵继民 李 卉
王 丹 刘泽坤 王 芳 姜海华
汝南县卫健体委
2024年4月23日
